สัญญาณเตือน อุบัติเหตุและการล่มสลายขององค์กร
22 Oct 22 ความตกต่ำของวัฒนธรรมความปลอดภัยหรือ Safety Culture นั้นเกิดขึ้นได้หลายรูปแบบ เพราะว่าปัจจัยในการบ่อนทำลายมาตรฐานการปฏิบัติงานนั้นมีมากกว่าวิธีการในการรักษามาตรฐาน หากองค์กรใดก็ตาม (ไม่จำเป็นต้องเป็นสายการบินเท่านั้น) เกิดภาวะ {เงียบ ไว้ ปลอดภัยกว่า} หมายความว่า เมื่อใดก็ตามที่การพูดถึงข้อบกพร่องในการทำงาน กลายเป็นผลเสียต่อตัวเองและหรือเพื่อนร่วมงาน พนักงานทุกคนจึงเลือกการนิ่งเสียดีกว่า หรือ เงียบไว้ก็คงไม่เป็นไรหรอก ประมาณว่าทุกคนเน้นที่เอาตัวเองรอดไปวันๆหนึ่ง อย่าได้ปริปากเพราะอาจทำให้เพื่อนเดือดร้อน หรือทำให้ตัวเองยุ่งยากกับชีวิตมากขึ้น สุดท้ายก็เลยเลือกที่จะ นิ่ง สงบเงียบ แม้ว่าจะเห็นข้อบกพร่องที่อาจทำให้เกิดอันตราย ก็เลือกที่จะอยู่เฉย กลัวซวยไปด้วยทำนองนั้น วิธีเอาตัวรอดหรือวัฒนธรรมแบบนี้นั้น สุดท้ายแล้วก็จะทำให้เกิดการบ่มเพาะโอกาสในการเกิดอุบัติเหตุที่รุนแรงเพราะไม่มีใครเปิดเผยหรือรายงานเมื่อพบเห็นเหตุการณ์ที่ไม่ปกติหรือข้อบกพร่องที่เป็นภัย ตัวอย่างเช่น การที่นักบินนำเครื่องบินลงสนามแบบ hard landing เครื่องบินไม่พังก็จริง แต่ต้องบันทึกข้อมูลในสมุดปูมเดินทางเพื่อให้ช่างทำการตรวจสอบ หรือต้องทำการตรวจเช็คข้อมูลว่าเครื่องบินลงสนามโดยมีแรงกระแทกไม่เกินค่าที่กำหนดก่อนที่จะทำการบินได้ต่อไป หากนักบินไม่ลงข้อมูลไว้ แล้วมีนักบินชุดต่อไปมาบินเครื่องบิน เครื่องบินลำนั้นอาจเกิดอุบัติเหตุในเวลาต่อมาได้ เช่น ถังน้ำมันรั่ว หรือระบบฐานล้อเก็บไม่ได้ เป็นต้น Dangerous Silence จึงเป็นสภาวะที่องค์กรต้องพยายามหลีกเลี่ยงไม่ให้เกิดขึ้น โดยการส่งเสริมให้มีการรายงานสิ่งที่พบเห็นเพื่อให้เกิดประโยชน์ในการป้องกันและพัฒนามาตรฐานการปฏิบัติงานนั่นเอง แล้วรายงานยังไงจึงจะปลอดภัย เรื่องนี้จะไปโยงถึงการปลูกฝังวัฒนธรรมการรายงาน (reporting culture) โดยที่จะต้องยึดหลักการพิจารณาโดยไม่คาดโทษ เน้นไปที่การป้องกันเหตุไม่พึงประสงค์ในอนาคต โดยการส่งเสริมให้เกิดความเข้าใจตรงกันเรื่อง Just culture ซึ่งทั้งฝ่ายบริหารและพนักงานจะต้องยึดมั่นในหลักการเดียวกันโดยมุ่งไปที่วิเคราห์ว่าสาเหตุของเรื่องที่เกิดนั้นมีเจตนาที่ดีเป็นที่ตั้ง เพื่อเป้าหมายสูงสุดในการพัฒนา safety culture นั่นเอง Dangerous Silence คือ สัญญาณเตือนถึงอุบัติเหตุที่กำลังจะเกิดขึ้น จนอาจทำให้เกิดการล่มสลายขององค์กร
