ถ้าเครื่องบินตกคุณจะโทษใคร

“Organizational Risk Profile”

ผมเชื่อว่า 99.9% ของผู้ติดตามเพจ ไม่เคยเห็นคำนี้
ภาพแผนภูมิจาก ICAO Doc 9859 Safety Management Manual
คู่มือเล่มนี้เป็นคำขยายวิธีการปฏิบัติตามข้อกำหนดใน ICAO Annex 19

Safety Risk-based surveillance concept หมายความว่า การเฝ้าติดตามควบคุมดูแลตามความเสี่ยงที่มีหรือปรากฏให้เห็นอยู่
(ถ้าหมกไว้ ก็ไม่เห็นสินะ)

ใครได้คะแนนเยอะ ยกมือขึ้น

คะแนนเยอะมีความเสี่ยงสูงครับ
ผมได้เรียนเรื่องนี้มาจาก ICAO หลายปีแล้ว เป็นเรื่องที่น่าสนใจมาก

ชาวบ้าน (ผู้โดยสาร) ไม่มีโอกาสได้รู้เรื่องพวกนี้หรอก
ผมจะค่อยๆเล่าไปเรื่อยๆเพื่อชี้ให้เห็นว่า
จะดูว่าสายการบินนั้นมีความปลอดภัยแค่ไหน ดูยังไง
เอาตารางคะแนนไปดูกันก่อน

Every accident, no matter how minor, is a failure of the organization

Jerome F. Rederer

ที่สุดของสายการบินคือ การจัดการกับความเสี่ยงทุกประเภทที่อาจมีผลกระทบต่อความปลอดภัย ให้อยู่ในระดับที่ต่ำที่สุดเท่าที่จะทำได้อย่างเหมาะสม (ALARP)

ยกตัวอย่างง่ายๆ เช่น การ apply MEL ซึ่งเป็นคู่มือในการที่จะบอกให้รู้ว่าเครื่องบินขึ้นบินได้หรือไม่ได้ ถ้าเครื่องบินมีปัญหาต้องเปิดคู่มือเล่มนี้
ถ้าเปิดดูข้อกำหนดแล้ว MEL บอกว่า ไปไม่ได้ ก็คือต้องซ่อมอุปกรณ์ชิ้นนั้นห้ามนำเครื่องบินขึ้นบิน

ถ้าไม่สนใจ MEL หรือมีการบังคับให้นักบินรับเครื่องบินไปบินโดยที่อุปกรณ์บนเครื่องบินมีสมรรถนะต่ำกว่าที่ MEL กำหนด นี่คือ การละเมิดความปลอดภัยพื้นฐานของการบิน

ข้างบนคือ ตัวอย่างเบสิคง่ายๆของการจัดการความเสี่ยงของเที่ยวบินครับ

ยิ่งไปกว่านั้น หากทำการเขียนใน technical log book เพื่อที่จะให้เครื่องบินออกไปบินได้ พยายามสร้างหลักฐานทางกฏหมายให้ถูกต้องโดยที่ไม่ได้ทำการซ่อมบำรุงอะไรจริงจัง แบบนี้ยิ่งแย่เข้าไปใหญ่ โดยหลักการของ SMS นั้นไม่สามารถยอมรับพฤติกรรมแบบนี้ได้ (unacceptable behavior) เพราะมันคือการบ่มเพาะความเน่าเสีย ลงไปในวัฒนธรรมการปกปิด ไม่ใช่วัฒนธรรมความปลอดภัย ไม่ต้องสำหรับการบินหรอกครับ สำหรับทุกกิจการ แล้ววันหนึ่งก็จะเกิดอุบัติเหตุขึ้นได้

จากตัวอย่างข้างต้น พอมีหลายๆเรื่องที่ซุกไว้ใต้พรม นานๆเข้ามันก็โป่ง โป่งจนเหมือนหัวสิวมีหนองเต็มและรอวันระเบิดออก

ALARP ย่อมาจาก As Low As Reasonably Practicable
MEL ย่อมาจาก Minimum Equipment List
SMS ย่อมาจาก Safety Management System

ในรูปเป็นการฝึกกระโดดสไลด์ เมื่อครั้งที่ผมเริ่มเข้าเป็นนักบินที่บริษัทการบินไทย ปี 1994 การฝึกเรื่องแบบนี้ในสมัยก่อนอาจไม่ค่อยมีใครให้ความสำคัญ แต่เชื่อหรือไม่ว่า เรื่องเพียงเล็กๆน้อยๆแบบนี้นั่นแหละครับ ที่จะทำให้นักบินมีรายละเอียดและรอบคอบต่อการทำหน้าที่ทางการบิน

หัวใจสำคัญในการพัฒนาคุณภาพของสายการบินคือ
“การฝึกอบรมบุคลากร”
เพราะสายการบินมีรายละเอียดในการปฏิบัติงานค่อนข้างมากการไม่ใส่ใจในการพัฒนาบุคลากรทางการบิน โดยเฉพาะนักบินหากกองฝึกอบรม ไม่ส่งเสริมพัฒนาองค์ความรู้ให้แก่นักบินในสังกัด
คุณภาพของนักบินก็จะไม่เป็นมาตรฐาน ไม่เท่าเทียม ไม่ทันสมัย ไม่เป็นไปตามสภาพความเหมาะสมแก่การปฏิบัติการบิน เท่ากับเป็นการก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อการปฏิบัติการบินไปโดยปริยาย ยกตัวอย่างเช่น
หากมีการเปิดเส้นทางบินใหม่ การศึกษาข้อมูลเส้นทางบิน ข้อกำหนด ข้อจำกัดเกี่ยวกับเส้นทางบิน เช่น ความสามารถของเครื่องบิน มีอุปกรณ์ที่จำเป็นครบถ้วนหรือไม่ หากบินไปโดยอุปกรณ์ไม่เหมาะสมกับสภาพการบิน ตัวอย่างเช่น
เส้นทางบินที่บินผ่านพื้นที่ที่เป็นภูเขาสูง เป็นเทือกเขา สิ่งที่จะต้องคำนึงถึงก็คือ หากมีเหตุจำเป็นต้องลดระดับความสูงอย่างกรณี เครื่องยนต์ดับไปหนึ่งเครื่อง เพดานบินสูงสุดของเครื่องบินจะต้องลดลง หรือ หากเกิดสูญเสียความดันอากาศ เครื่องบินจะต้องลดระดับลงมาเพื่อให้ผู้โดยสารสามารถหายใจได้ ทั้งสองกรณีคือ การที่จะต้องลดเพดานบินลงมา
แต่เมื่อมีเทือกเขาสูง เครื่องบินลดระดับลงมาได้แค่ไหน จะชนเขาหรือไม่ จะต้องบินหลีกไปเส้นทางอื่น หรือหากเป็นการสูญเสียความดันอากาศ ถ้าเพดานบินลดลงมาต่ำไม่ได้ ผู้โดยสารต้องใช้ออกซิเจนจนกว่าจะพ้นช่วงที่เป็นภูเขาสูง
แล้วออกซิเจนมีเพียงพอหรือไม่ ถ้าออกซิเจนไม่เพียงพอ หมายความว่า เมื่อเกิดเหตุอย่างที่กล่าวมาข้างต้น ผู้โดยสารจะขาดออกซิเจนจนหมดสติไปแล้วก็ตายนั่นแหละถ้าขาดออกซิเจนเป็นเวลานาน
เพราะฉะนั้นการฝึกฝนนักบินหากมีความบกพร่อง กรอบและวิธีการคิดก็จะไม่รอบคอบ ยิ่งเลือกคนทำงานโดยขาด logical reasoning ที่ดี หรือหากคนทำงานไม่มีประสบการณ์ในการแก้ปัญหามาก่อน เค้าก็ไม่สามารถที่จะคิดครอบคลุมความเสี่ยงต่างๆที่ควรจะต้องคำนึงถึงได้ แล้วก็จะออกวิธีปฏิบัติออกมาโดยขาดเหตุและผลหรือไม่มีข้อมูลพื้นฐานที่ดีเพียงพอ ไม่ต้องพูดถึงการจงใจละเมิด เพราะแค่นี้มันก็เป็นการเอาชีวิตผู้โดยสารไปเสี่ยงมากแล้ว
ความสำคัญหรือคุณภาพของการบินจึงขึ้นอยู่กับ คุณภาพของการฝึกอบรมนั่นเอง
และไม่ว่าจะมีคนดีหรือคนเก่งมากแค่ไหน แต่ว่าระบบ SMS นั้นแย่ ก็ย่อมการันตีไม่ได้ว่าเที่ยวบินจะมีความปลอดภัย เพราะ SMS นั้น เป็นระบบบริหารความปลอดภัย ไม่ใช่ตัวบุคคล จะมาทำงานแบบตัวใครตัวมันไม่ได้ แบบนั้นไม่ใช่สายการบิน
การฝึกบุคลากรทางการบินจึงต้องทำให้เข้มข้น ต้องทำอย่างจริงจังและมีประสิทธิภาพ โดยเน้นไปที่การคำนึงถึงความปลอดภัยที่เป็นภาพรวมและคิดถึงความเดือดร้อนของผู้อื่นอยู่เสมอ

จงอย่าดูถูกอาชีพตัวเอง ด้วยการละเลยการเรียนรู้
จงอย่าดูถูกเพื่อนร่วมอาชีพ ด้วยการละเลยการฝึกฝนตนเอง
จงอย่าดูถูกผู้โดยสาร โดยคิดว่าพวกเค้าไม่มีวันรู้เรื่องที่ซุกอยู่ใต้พรม
วันหนึ่งหนองเน่าๆเยอะขึ้นสิวก็แตก เกิดเป็นอุบัติเหตูที่อาจจะไม่มีโอกาสแก้ตัว

นักบินอาชีพ ขึ้นบินทุกครั้ง ต้องมีเกียรติมีศักดิ์ศรีและไม่ทรยศต่อความไว้ใจของผู้โดยสารนะครับ


#aviationsafety #apilotbook #apilotclub
#ติดตามตอนต่อไป
#สายการบินที่ดีต้องมีวัฒนธรรมความปลอดภัย #SMSforAirlines

0
0